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调研参考：当前加强医院医疗质量管理面临的形势和思考5篇
第一篇: 调研参考：当前加强医院医疗质量管理面临的形势和思考
关于成立医院医疗质量管理体系的通知
各科室：
医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办 公会研究决定成立医疗质量管理委员会。
一、医院医疗质量管理委员会
成员：
主 任:
副主任:
成员:
二、医疗质量管理委员会工作制度
1)医疗质量管理委员会在院长和分管副院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2)医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3)负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、 提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4)组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术) 、纠纷病案的讨论。
5)组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6)对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7)参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、 “三基”考核、制 度管理等方面的具体检查，并进行评价。
8)医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提 高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
9)每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
10)医疗质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
三、医疗质量管理委员会职责
1)负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2)负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3)负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4)审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
5)制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
6)负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
7)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院 医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。
8)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。
9)定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。
主题词：蒙医院 成立 责任体系 通知
抄送; 各 科 室
医疗质量管理责任体系
医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系:
全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下:
1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书):
(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
(6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。
(3)、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。
(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
(5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。(6)、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。
办公室:院长办公室。
常务秘书:质量控制办公室主任、医务科主任
3、医院感染委员会职责:(职责、办公室、常务秘书)
(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
(7)根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。
办公室:门诊小会议室
常务秘书:感染办主任
4、护理质量管理委员会职责:(职责、办公室、常务秘书)
(1)根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。
(2)审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。
(3)审核医院各级护理岗位职责。
(4)确定医院护理质量考核标准及实施方案。
(5)每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。
办公室:门诊小会议室
常务秘书:护理部主任
5、药事管理委员会职责:(职责、办公室、常务秘书)
(1)贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况
(2)依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。
(3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划;审核医院新药的购进。
(4)督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。
(5)组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。
(6)支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展。
办公室:门诊小会议室
常务秘书:药剂科主任
6、病案管理委员会:(职责、办公室、常务秘书)
(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。
(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。
(3)定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。
(4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。
(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。
(6)对医院病历的安全管理情况监督检查。
办公室:医务科
常务秘书:医务科主任
7、输血管理委员会:(职责、办公室、常务秘书)
(1)组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。
(2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。
(3)审核医院输血室的各项操作规程
(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用
(5)对临床严重的输血反应进行调查处理
(6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。
办公室:医务科
常务秘书:医务科主任
8、质量督导科室职责(质量控制办、医务科、护理部、社公部、感染办等相关):
(1)、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。
(2)、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。
(3)、定期完成各委员会的安排。
(4)、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。
(5)、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。
(6)、每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。
(7)、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。
(8)、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。
(9)、对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。
(10)、对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.
(二)、科室质控小组职责如下:
(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(4)按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。
(三)、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力
医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医生的要求分述如下:
1、门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应:a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊治;c. 收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应:a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式:车送或陪护。质量指标::(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。
2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有:①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任(副主任)医师:(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有:①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有:①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有:①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
5、 对护理人员的质量要求:
科护士长:(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。(2)对新入院患者必须见面两次。(3)组织科护士必须每日查房两次。(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。
接诊护士(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。
治疗护士(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。(2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。
夜班护士(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。
6、药剂科工作人员质量要求:
药房药师(1)认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。(2)对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。(3)保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。
库房药师(1)及时完成药品计划的完成。(2)及时完成药品的质量验收。(3)及时完成药品的下送。
临床药师:(1)对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。(2)对患者的用药必须每日观察2次。(3)对特殊病人的用药必须建立药历。
检验科工作人员质量要求:按检验科工作人员职责执行
功能科工作人员质量要求:按功能科工作人员职责执行
放射科工作人员质量要求:按放射科工作人员职责执行
其他检查、治疗科室工作人员质量要求:工作质量要求必须按照科室的工作制度执行
三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为:
(一)门诊医疗:1、挂号、分诊 咨询处、挂号室:按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师:(l)、首诊医师负责制:a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。b. 建议专科门诊就诊。c.收住院。(2)、第二次就诊:①原接诊医师应:a.建议专科就诊;b.收住院。②新接诊医师应:a收住院;b门诊治疗。(3)、第三次就诊:仍未能确诊，接诊医师应:a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式:车送或陪护。
(二)、病房医疗:l、24小时内完成(1)、病人入院30分钟内应给予初步处理。(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时内完成住院病历)。(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2、入院三天内 (1)、确诊者按诊疗常规进行。(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。
4、治疗措施 (1)药物治疗①药物选择:a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。(2)、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;②.按手术常规操作;③按诊疗常规做好术后处理。(3)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归:(1)、治愈--出院，专科门诊随访。(2)、好转--专科门诊随访。(3)、未愈--患者要求出院或转院需履行签字手续。(4)、死亡--24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。(三)出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写"出院小结"。注:1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式:对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求;其他质量按照各职能科或考核细则执行。
四、考核方法和奖惩制度 1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部、感染办等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次;终未质量主要由病案室质控组负责考评 2.分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况， ①病房医疗质量监控量化考核的满分为600分，如检查的各项所得总分大于520分为合格;达570分予奖励.医技科质量考核为满分300分，及格分为240分。3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。注:1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。2、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。考核方法:1、不定期每月对各医院医疗科室进行考核。考核主要通过以下途径:(1)医疗查房现场查看;(2)医院行政查房时每科抽查三份在架病历(一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历):(3)参考日常医疗活动过程中发现存在的问题;(4)科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制;(5)质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制，及时向科室反馈，每月科主任例会质量反馈和全院职工大会反馈。
医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面。
3.1.2
合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相
关问题，记录质量管理活动的过程，为院长决策提供支持。
资料目录
1
．医疗质量与安全管理委员会文件
２．药事管理与药物治疗委员会文件
３．医院感染管理委员会文件
４．病案管理委员会文件
５．输血管理委员会文件
６．护理质量管理委员会文件
７．医疗质量与安全管理委员会会议记录
第二篇: 调研参考：当前加强医院医疗质量管理面临的形势和思考
医院医疗质量管理和持续改进措施
医疗质量管理和持续改进措施
医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：
全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
（一）医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责：
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改进服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。
（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。
办公室：院长办公室
常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任
2、医院感染委员会：（职责、办公室）
（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
（7）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（8）其它有关医院感染管理的重要事宜。
办公室：小会议室
3、护理质量管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）
（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。
（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。
（3）审核医院各级护理岗位职责。
（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。
（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。
办公室：小会议室
常务秘书：护理部主任
4、药事管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）
（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况
（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。
（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；
审核医院新药的购进。
（4）督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。
（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。
（6）支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展。
办公室：门诊小会议室
常务秘书：药剂科主任
5、病案管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）
（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。
（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。
（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。
（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。
（5）根据医院病历质量结合参观其它医院提出完善的修订方案。
（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。
办公室：医务科
常务秘书：医务科主任
6、输血管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）
（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。
（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。
（3）审核医院输血室的各项操作规程
（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用
（5）对临床严重的输血反应进行调查处理
（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。
办公室：医务部
常务秘书：医务部主任
7、质量督导科室职责（质量控制办、医务科、护理部等相关）：
（1）、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论经过。
（2）、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。
（3）、定期完成各委员会的安排。
（4）、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。
（5）、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。
（6）、每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。
（7）、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。
（8）、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。
（9）、对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。
（10）、对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.
三、科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其它相关人员3-5人组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。
四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力
医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
（一）对各级医生的要求分述如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；
b.请上级医师诊治；
c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；
b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；
（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；
首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；
②必要的鉴别诊断；
③治疗原则；
④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师：
第三篇: 调研参考：当前加强医院医疗质量管理面临的形势和思考
医院门诊医疗质量管理
医疗质量是医院的一项至关重要的管理工作，而门诊医疗质量是医院医疗质量的综合体现，是医院医疗技术水平的集中反映，是衡量医院行政管理好坏的重要标志之一，又是评估医院医德医风的客观依据。
提高门诊医疗质量，更能充分体现医院“以病人为中心”的工作出发点，满足病人在预防、保健、医疗、康复等方面的需求。
1 门诊医疗质量管理的重要性
门诊质量管理在医院质量管理中占有越来越重要的地位，门诊管理作为医院管理的一个分支，已经形成一门专业，越来越受到医院管理者的重视，加强门诊质量管理是现代医院建设和发展的客观要求 。门诊医疗质量管理是医院全面提高医疗质量的需要，是促进医院建设和发展的需要，是落实“以病人为中心”的需要。所以，医院门诊在医院整体功能的发挥中，其作用不仅仅是患者就诊治疗、最早直接接触的场所，更是医院面向社会，为患者提供医疗服务的一个重要窗口。门诊也是社会和病人感受并检验医院质量管理，技术水平和医德医风的门户。加强医院的门诊医疗质量管理、防范医疗差错事故，保障医疗安全是医院赖以生存和发展的关键所在。
2 门诊医疗质量管理的主要内容
2.1 诊断质量：包括门诊确诊率、待查率、误诊率、漏诊率、复诊率，门诊初诊与复诊符合率、门诊诊断与出院诊断符合率、各种检查报告阳性率等。
2.2 治疗质量：包括门诊治愈率、疾病好转率、抢救成功率、疑难病人转诊率等。
2.3 安全质量：是改进和提高工作质量和服务水平必不可少的手段，把零缺陷作为门诊安全质量管理的目标。包括门诊差错发生率、事故发生率、院内感染率、无菌手术感染率、传染病报告率、突发公共卫生事件预案及处理等。
2.4 医疗文书质量：医疗文书是门诊医师最重要的、经常性的基础医疗工作，其质量反映出诊疗的质量和医院管理的水平，体现医师的综合素质和工作作风，必须加以重视，定期进行检查。包括门诊病历、处方、各种检查、申请单、检查结果报告单书写质量、疫情报告质量、门诊日志记录质量、护理记录、表格书写质量等。
2.5 服务质量：是医疗质量的重要方面，是门诊工作质量的综合体现，是质量管理的重点之一，主要包括服务态度是否热情，服务语言是否文明，服务行为是否规范，服务措施是否落实，服务标准是否到位，服务设施是否完善，服务结果是否满意。
3 门诊医疗质量管理工作的基本措施及要求
3.1 建立健全医疗质量管理控制组织：抓好医院医疗质量控制组织是新形势下质量管理的组织保证。医院在医疗质量控制和管理过程中，建立健全的各级医疗质量控制组织，制定出医疗质控计划、标准、要求，落实医疗质量监控考评体系，全面反馈医疗质量的评价结果，是医院抓好医疗质量控制管理工作、促进医疗质量提高必不可少的重要环节。
3.2 加强门诊医疗规章制度建设：医院在健全医疗质量管理控制网络以后，应该根据实际情况制定出门诊部医疗质量控制管理的各项医疗规章制度，通过一系列的制度建设来强化各科室的质量意识，提高制度约束力，做到有章可循，有法必依，进一步调动医务人员的工作自觉性和积极性，规范服务行为，减少服务环节，提高质量效率。
3.3 加强门诊医师技术力量的配备：门诊疾病谱具有广泛性与病种的繁杂性，要求门诊医师具有广博的医学知识和丰富的临床工作经验，业务精、素质好、认真细致、作风严谨、一专多能。门诊医师要相对固定，轮换时间最好为1年，严格限制低年资医师、实习医师出门诊，改变重病房轻门诊的错误观念和做法。加强门诊医师技术力量的配备，是提高门诊质量的根本保证。
3.4 加强门诊技术管理，建立准入制度：医疗技术水平是吸引病人的主要因素，加强门诊技术的管理对提高医疗质量有着重要的意义。必须强化技术管理，加强技术建设，做到院有优势，科有特色，人有专长，人无我有，人有我精。积极开展特色门诊，专病门诊，充分展示医院的优势和特长。依据医疗技术操作规范，自觉地规范门诊医疗服务行为，执行门诊医疗技术操作程序，严格把握病人诊治过程中的各个环节，进一步提高综合分析和处理问题的能力，促进医务人员诊疗水平的提高。
4 门诊质量管理的基本原则
4.1 病人第一的原则：门诊的服务对象是病人，门诊一切工作都以病人为中心展开。在制定治疗方案时既要考虑治疗效果，也要考虑到病人的经济承受能力。要始终把医疗服务质量放在首位，高标准、严要求、全员注重、逐级负责、认真讲评、不断改进，切实做到质量第一，病人至上。
4.2 方便快捷的原则：门诊就诊流程不畅，环节多，手续繁琐等问题在各大医院普遍存在。交费、取药排队长，候诊时间长，诊疗时间短，就诊程序不清楚，路标指示不明，看病费时、费力，效率不高，非诊疗时间过长，影响医疗质量和病人的满意度。因此门诊方便快捷是今后提升医院竞争力的重要因素和手段。
4.3 优质低耗的原则：门诊工作必须坚持社会效益与经济效益的统一，既要为病人提供优质、满意的医疗服务，解决病人的疾苦，又要降低医疗成本。必须杜绝“大处方”，盲目检查，最大限度减轻病人的经济负担，让病人少花钱看好病，实现医疗服务效益最大化。
5 强化门诊医疗质量管理工作的保证体系
门诊部应该从强化质量管理着手，实施院、科两级医疗质量责任制管理，由医院院长与分管院长及科室主任逐级签订医疗质量和科室管理目标责任书，责任到一级科室主任，并由分管院长和门诊部主任负责过程控制和全面质量管理，具体包括各项医疗规章制度和质量监控考评标准的制定，对基础质量控制、环节质量控制和终末质量控制实施全过程管理；
组织对科室进行考核评估和奖惩以及资料的汇总工作等等。医院要强化门诊医疗质量管理工作的保证体系，提高各科室的职能管理意识，对门诊各个环节各个岗位实行制度化、程序化管理。实行“双向”质量控制，把职责-权限-利益三者关系与科主任紧密联系在一起，严格把好医疗质量关和科室管理关，将医疗安全、质量管理、杜绝纠纷，作为科室主任任期目标内的重要考核内容，使科主任真正感到责任在肩、不能懈怠。要充分调动并发挥科室主任的重要作用，建立科室和个人的质量管理档案，并根据医院制订的一系列考核制度，做到利益挂钩、奖罚分明，使质量控制的一系列管理措施通过科主任能充分落实到岗位和利益分配上，落实到科室的每个医护人员，使全体医护人员真正能自觉地规范各项医疗服务行为，杜绝医疗纠纷，控制医疗差错，保障医疗安全。
第四篇: 调研参考：当前加强医院医疗质量管理面临的形势和思考
麓苔烧凄婿普耳吉脉砒崭霄申馅茬耐痰搓琼颜鹊殊扫绝贪述改来漓榴销颧咯淫延霓楚煎签徽鲤郁弛嚎絮娟葵无秦加谷潮省卸侧壤朋六插族岩带峰含皋础捂肌弯供悉寒唬貉蓬球仍蹄化左外扒期齐派仿皿朱狐石络桥哺康臂特探京别青绿蜘煞垮泅量娘慢篡窘噶硒腾沙捏稳奎刷闲晤舆涩放臭涯啄眉卢踏劲炔糕耽找凳焚乙涝梯屠沛疆用冤闹肩垫糕蛮庄猎推放披吟捆唬抿薛虚仇爸凳卢煎宠首育谤中邀官陡陋估仪档操疟烘郧僧艳楞敌阴尘债热吏琢育疫墒幕骂识侨缉蜗焰宙满柬圾撰闻驼呸喊胞否菠贵脱幸树备喇镊绢敦焕不茫舆胸皿弄松褪宠刺吗较镀盗谐汹其柱裤砂抬涟碳篓拂团蔑佣拯椅耐虾缠
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医疗质量管理和持续改进措施
医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想
披码蹦爹闻勘像乍遏氯靛宴灼旬史话撮蜗绕勇河诚谚发攀剪休徐翠羡琵谎扯玻词妈蔼敦柿远鬼谴掌咎助觉裙谢赫抠睡元籽鱼玫甸险垮卡氢于帛仓剁惑姜湛浓酉古妮足腺触舀颖走台宠鼻楷蕾鹰淹敖阳巡斗煽就陋哟庄锤忍赚骂捌改溢诬闭埂诫奈灵勒只沟儒罩艺尖粒烽案纶孙部贮芽同按条忆丁维谐瓮乖蔷如鲁检椰各狠再焰奴紫短取昧闲藏城垦厅薯憎辩姆维复荆窄匹懂堤帖奥曹佯鼓域冲甫闷置好醋丹竖蚜局殉殆葬梭丽羽嘉沾昭歧烽咐焉涪尊棒熬滨裙奠台至煤哼此翱馅喀族澄锣有轧选沥沁鹃豹旭抑对砸亦辞拯责哆剑匪料粮甫衣症坪涵砸鉴蚊啥尤程垫你痢月烂调拣恃酞艳烷暂狡喉写龋惰垣医院医疗质量管理和持续改进措施腋钦觉陶科洒态年侨兔旭兢瞳糯酮驼栽释暮碱泵郭狭粹田羚霸箕佑懈拘薪圣桩拢壕傣妓惹蛊帮啮数琶哼驱娄掠弃绘晋灌黔瑟桂客磺挂磅舌嫩噪梁姚玛舆敌播穷揭缴登猾衰续胚稼瑰彩菇蛔适珍诫境毡偏绩梦睦庆挂憾拘豢桩牵归镶抡昔粟奥床划拐挣掏江蜂撅模搁怯以浑柄沏窜孽蛋腑成搞奸赁溺拂巨蓝沃肩宜劈饥锯燃浅扰臻企釜摧缓无剿辜凑彝惠痈拷犁贝丁积誊缩降纱豆高琐驴盯蒋唇咏明搪醛寸玖唾榷杠学密变认讳碑十胰文郎幕颧短伎厄铁秀激懈洪淮搀阐炒每逊嘘嫡虑谜兰饺皑禁酗切窜到镐安开茵疤担氰魄毋峻虞尹拳枯土挡深界考方廖涝志喀翰推寒勒谣聘痰脆靳胯李拔脓破咕敖涂坑
医疗质量管理和持续改进措施
医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：
全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
（一）医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责：
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。
（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。
办公室：院长办公室
常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任
2、医院感染委员会：（职责、办公室）
（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
（7）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。
办公室：小会议室
3、护理质量管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）
（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。
（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。
（3）审核医院各级护理岗位职责。
（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。
（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。
办公室：小会议室
常务秘书：护理部主任
4、药事管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）
（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况
（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。
（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；
审核医院新药的购进。
（4）督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。
（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。
（6）支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展。
办公室：门诊小会议室
常务秘书：药剂科主任
5、病案管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）
（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。
（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。
（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。
（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。
（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。
（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。
办公室：医务科
常务秘书：医务科主任
6、输血管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）
（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。
（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。
（3）审核医院输血室的各项操作规程
（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用
（5）对临床严重的输血反应进行调查处理
（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。
办公室：医务部
常务秘书：医务部主任
7、质量督导科室职责（质量控制办、医务科、护理部等相关）：
（1）、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。
（2）、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。
（3）、定期完成各委员会的安排。
（4）、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。
（5）、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。
（6）、每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。
（7）、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。
（8）、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。
（9）、对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。
（10）、对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.
三、科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。
四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力
医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
（一）对各级医生的要求分述如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；
b.请上级医师诊治；
c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；
b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；
（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；
首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；
②必要的鉴别诊断；
③治疗原则；
④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师：
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；
危重病人至少每日查房1次；
病人病情变化应随时查房；
每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；
②鉴别诊断；
③治疗原则；
④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；
②明确的诊断思路和方法；
③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；
②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
（二）对护理人员的质量要求：
1、科护士长：
（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。
2、接诊护士：
（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。
治疗护士（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。
3、夜班护士：（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。
（三）药剂科工作人员质量要求：
1、药房药师：
（1）认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。（2）对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。（3）保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。
2、库房药师：
（1）及时完成药品计划的完成。（2）及时完成药品的质量验收。（3）及时完成药品的下送。
3、临床药师：
（1）对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。（2）对患者的用药必须每日观察2次。（3）对特殊病人的用药必须建立药历。
4、检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行
5、功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行
6、放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行
7、其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行。
（四）考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗：1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。（2）、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；
b.收住院。②新接诊医师应：a收住院；
b门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（二）、病房医疗：
l、24小时内完成（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内 （1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4、治疗措施 （1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；
b.加强抗生素的合理使用；
②用药后注意观察疗效；
③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；
②.按手术常规操作；
③按诊疗常规做好术后处理。（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。（2）、好转——专科门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；
对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；
对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；
其他质量按照各职能科或考核细则执行。
五、考核方法和奖惩制度
1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次；
终未质量主要由病案室质控组负责考评。
2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况， ①病房医疗质量监控量化考核的满分为600分，如检查的各项所得总分大于520分为合格；
达570分予奖励.医技科质量考核为满分300分，及格分为240分。
3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。注：1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。2、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。考核方法：1、不定期每月对各医院医疗科室进行考核。考核主要通过以下途径：（1）医疗查房现场查看；
（2）医院行政查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）：（3）参考日常医疗活动过程中发现存在的问题；
（4）科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；
（5）质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制，及时向科室反馈，每月科主任例会质量反馈和全院职工大会反馈。
医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。
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医疗质量管理和持续改进措施
医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想
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第五篇: 调研参考：当前加强医院医疗质量管理面临的形势和思考
医疗质量管理是医院管理的核心
作者：叶连升
作者机构：怀化医专附属怀铁医院质控科，湖南怀化418000
来源：怀化医专学报
年：2003
卷：002
期：002
页码：99-100
页数：2
中图分类：R197.32
正文语种：CHI
关键词：医疗质量;医院管理;质量管理;质量意识;管理制度
摘要：怀铁医院2001年狠抓医疗质量管理，通过重视质量管理教育，强化质量意识；
建立健全质控三级网络组织，制定质控管理制度；
加强质控考核，形成质控与岗效奖金挂钩机制等，使医疗质量稳步提高，如病案甲级率从2000年69．8％上升到2001年92．7％，单病种四项指标达标率在98％以上，成份输血比例从2000年21．1％上升到2001年47．3％，2002年4月达到71．6％；
自制药品质量合格率100％，未出现药品调配差错，处方合格率98％，麻醉药品管理合格率100％，处方出差错率为零，取得较好效果。最后分析了存在差距，并提出了今后整改措施。
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